Multiresistente Erreger - MRGN inkl. ESBL-Bildner

Es gibt vier Gruppen von Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Chinolone, Carbapeneme), die gegen die o. g. Bakterienstämme wirken. Je nach Ausmaß der erworbenen Resistenzen der einzelnen Stämme gegenüber diesen normalerweise wirksamen Antibiotikagruppen werden MRGN-Erreger eingeteilt. Das untersuchende Labor stellt fest, gegen wie viele der vier wirksamen Antibiotika der untersuchte Erreger resistent ist. Besondere Maßnahmen müssen nur ergriffen werden, wenn mindestens gegen drei der vier Antibiotikagruppen Resistenzen vorliegen. Somit sind folgende Typen relevant:

• 3MRGN: Resistent gegen drei von vier Antibiotikagruppen,
• 4MRGN: Resistent gegen alle vier Antibiotikagruppen.

Die erforderlichen Hygienemaßnahmen sind in der Regel von Typ zu Typ gleich, unterscheiden sich jedoch in einigen wenigen Punkten, die im Folgenden jeweils explizit hervorgehoben werden.

Infektionsquellen:

• Ausscheidungen (Stuhl, Urin) und Sekrete (Sputum etc.),
• infizierte Wunden,
• Atemwege,
• Wasser, Feuchtbereiche,
• Erde,
• Pflanzen,
• Lebensmittel.

Übertragung durch Kontakt- oder Schmierinfektion:

• In erster Linie über die Hände!
• Über kontaminierte Flächen, Gegenstände und Materialien (Steckbecken, Urinflaschen, Wäsche, Pflegeutensilien, Ultraschallgel, Seifen von Patienten etc.).

Aerogene Übertragung durch Tröpfchen:

Bei Besiedelung/Infektion der Atemwege:

• bei der Absaugung,
• durch Anhusten z. B. aus Tubus oder Tracheostoma.

Bei Pseudomonas aeruginosa:

• beim Duschen,
• aus Abflüssen.

Sehr hohe Umweltpersistenz
(Überlebensfähigkeit in der Umwelt):

• Überleben mehrere Tage bis Monate auf unbelebten Flächen.

• Harnwegsinfektionen

• Atemwegsinfektionen bis zu Pneumonien

• Sepsis (Entzündungsreaktion des Organismus auf eine Infektion)

• Wundinfektionen

• Meningitis (Hirnhautentzündung)

• Magen-Darm-Infektionen

Durchführung der hygienischen Händedesinfektion:

• Nach dem Toilettengang
• Vor und nach Versorgung von Wunden
• Vor Verlassen des Zimmers/des Haushalts

Bei Nachweis von MRGN im Stuhl oder Urin:

• Eigene, zugewiesene Toilette benutzen
• KEINE Nutzung öffentlicher Toiletten

Bei Atemwegsinfektionen:

• Mund- und Nasenschutz bei Niesen und Husten,
• Einmaltaschentücher benutzen.

Bei Wundbesiedelung:

• Anlegen geeigneter Verbände vor Verlassen des Zimmers/des Haushalts

Berührungskontakt vermeiden zu:

• Personen mit offenen Wunden oder Hautekzemen,
• Personen mit invasiven Kathetern (Harnwegskathetern, PEG-Sonden etc.)
• Schwerstkranken,
• Neugeborenen und
• Tieren.

(Wohlgemerkt: Dies bedeutet keine absolute Einschränkung der sozialen Kontakte sondern nur das Vermeiden von Berührungskontakten.)

Verbot für Besuche von:

• Sauna, Schwimmbad, Therapiebad, Whirlpool etc.

(Einmal-)Schutzhandschuhe

• Bei direktem Patientenkontakt und Kontakt zu kolonisierten/infizierten Körperstellen oder Sekreten, z. B.
  • bei der Manipulation am Blasenkatheter,
  • beim Verbandswechsel,
  • beim endotrachealen Absaugen,
  • bei der Körperpflege.
• Bei möglichem Kontakt mit erregerhaltigem Material/Körperflüssigkeiten, z. B. bei der Versorgung von Ausscheidungen.
• Bei Kontakt mit sichtbar kontaminierten Flächen.
• Ablegen der Handschuhe:
  • vor anderen Tätigkeiten am Patienten oder im Zimmer (Dokumentation in der Krankenakte, Aufräumarbeiten etc.),
  • vor Verlassen des Zimmers.

Atemschutz/Mund-Nasen-Schutz

• Bei Tätigkeiten, bei denen Aerosole entstehen können, z. B. endotracheales Absaugen, Verbandswechsel bei stark nässenden Wunden.

Anmerkung: Die Anwendung einer Atemschutzmaske ist dem herkömmlichen Mund-Nasen-Schutz aufgrund des besseren Personalschutzes vorzuziehen. Zu verwenden sind partikelfiltrierende Halbmasken der Filterklassen FFP2 oder FFP3 (DIN EN 149). Sie können bei personengebundener Anwendung mehrfach benutzt werden.

Schutzkittel, langärmelig/Einmalschürze

• Bei jeder pflegerischen, diagnostischen und therapeutischen Tätigkeit mit direktem Patientenkontakt und der Gefahr der Kontamination, z. B.
  • beim Verbandswechsel,
  • beim Absaugen,
  • beim Bettenmachen,
  • beim Umlagern oder Waschen des Patienten,
  • während des Transports,
  • während der Physiotherapie,
  • während der Fußpflege,
  • während der Haarpflege,
  • beim Röntgen,
  • bei invasiver Diagnostik,
  • bei körperlichen Untersuchungen.
• Bei Kontakt mit potenziell erregerhaltigem Material.
• Bei möglicher Durchfeuchtung zusätzlich flüssigkeitsdichte Schutzschürze anlegen.
• Personenbezogen verwenden.
• Wechsel täglich und bei Verschmutzung sofort.
• Bei Mehrfachnutzung muss der Schutzkittel im Zimmer/Haushalt verbleiben, Innenseite vor Kontamination schützen (stationäre/ambulante Pflege).

Ausnahme:
Bei Nachweis von 4MRGN Acinetobacter baumannii Schutzkittel vor Betreten des Zimmers anlegen. Keine Mehrfachbenutzung.

Haube

• Sinnvoll in Kombination mit Mund-Nasen-Schutz bei Tätigkeiten, bei denen Aerosole entstehen können s. o.

Für den Rettungsdienst gilt:

• Schutzkittel genügen, Infektionsanzüge/Overalls sind nicht notwendig.
• Das Tragen von Schutzkleidung ist in der Fahrerkabine nicht erforderlich. Ansonsten gilt Obengenanntes.

Unterbringung

Bei 3MRGN erfolgt in der stationären Pflege die Unterbringung im Einzelzimmer oder in der Kohorte (nur gleiche Resistenztypen) mit eigener Toilette/Nasszelle bei Risikopatienten mit z. B.:

• offenen Wunden,
• invasiven Kathetern (Harnwegskatheter, PEG-Sonden etc.),
• Besiedelung der Atemwege,
  • wenn Tracheostoma angelegt ist,
  • wenn starke Sekretabsonderung vorliegt oder
  • wenn Absaugung notwendig ist (Die o.g. Punkte gelten auch für den Mitbewohner),
• mangelnder persönlicher Hygiene.

Achtung: Bei 4MRGN ist auf jeden Fall eine Unterbringung im Einzelzimmer oder in der Kohorte (nur gleiche Resistenztypen) mit eigener Toilette/Nasszelle erforderlich.

Qualifizierter Krankentransport

Hier müssen die Basishygienemaßnahmen eingehalten werden, um eine Übertragung auf das Personal bzw. den nachfolgenden Patienten und das damit verbundene Kolonisations- bzw. Infektionsrisiko zu vermeiden.

Vorbereitende Maßnahmen der anfordernden Einrichtung

• Auf das notwendige Minimum beschränken.
• Als Einzeltransport anmelden.
• An Zieleinrichtung und Transportpersonal vor Verlegung Informationen weitergeben, damit erforderliche Schutzmaßnahmen veranlasst werden können.
• Aktuelle Befunde und ggf. Dokumentation von Dekontaminationsmaßnahmen in Kopie in verschlossenem Umschlag mitgeben.
• Rollstuhl/Rollator wischdesinfizieren.
• Bett frisch beziehen und wischdesinfizieren.

Patientenvorbereitung (soweit möglich)

• Antiseptisches Bad/Ganzkörperwaschung inkl. Haarwäsche
• Frische persönliche Wäsche anziehen
• Händedesinfektion durchführen
• Mund-Nasen-Schutz anlegen
• Hautläsionen/Wunden erregerdicht steril abdecken.

Versorgung des MRGN-Trägers

• Am Ende der Schicht, des Tages, des (Transport-/Praxis-/Ambulanz-) Programms.
• Patientenbezogene Betreuung empfohlen.

Therapeutische bzw. diagnostische Maßnahmen

• Möglichst im Zimmer durchführen => Transporte gering halten!
• Wartezeiten in Praxen oder Ambulanzen vermeiden.
• Pflegematerial (inkl. eingesetzten Arzneimittel), Behandlungs- und Untersuchungsmaterial patientenbezogen verwenden und nach Nutzung wischdesinfizieren bzw. entsorgen.
• Nach Toilettenbesuch Wischdesinfektion durchführen.

• VAH-gelistete Desinfektionsmittel mit Wirkungsbereich "bakterizid" verwenden.

• Konzentration und Einwirkzeit nach Herstellerangaben einhalten. 

Oberstes Gebot: Händedesinfektion!

• Vor jedem Patientenkontakt.
• Vor und nach dem Tragen von Einmalhandschuhen.
• Nach jeder Manipulation an kolonisierten/ infizierten Körperstellen vor weiteren Tätigkeiten am Patienten (Vermeidung von Besiedelung weiterer Körperstellen).
• Nach Kontakt mit potenziell infektiösem Material.
• Vor anderen Tätigkeiten im Zimmer/Haushalt.
• Vor Verlassen des Zimmers/Haushalts/Transportfahrzeugs.
• Regelmäßiges Unterweisen des MRGN-Trägers und seiner Besucher in korrekter Händedesinfektion.

Pflegeutensilien (Steckbecken, Thermometer, etc.) und Geräte (Absaug-/Inhaliergeräte etc.)

• Nach jeder Benutzung/nach Patientenübergabe (Rettungsdienst) wischdesinfizieren.
• Desinfizierende Aufbereitung von Steckbecken und Urinflaschen in der Steckbeckenspüle.
• Wenn möglich (ambulante/stationäre Pflege) dem einzelnen Patienten zuordnen.

Desinfektion von (Hand-)Kontaktflächen/patientennahen Flächen

• Pro Schicht bzw. mind. 1 x täglich
• Nach Patientenübergabe
  (Rettungsdienst/Krankentransport).

Sanitäre Einrichtungen

• Wischdesinfektion pro Schicht bzw. mind. 1 x täglich.
• Wischdesinfektion in Ambulanzen nach Nutzung.

Pflegebad

• Nach Nutzung Desinfektion von
  • Dusch- und Badewannen
  • Waschschüsseln
  • Toilettenstühle, Hocker
  • Boden, Spritzbereich

Bei Kontamination

• Fläche sofort gezielt desinfizieren.

Gemeinschaftlich genutzte Räume

• Routinemäßige Desinfektion z. B. von Warte- und Behandlungsräumen.

Fußboden im Zimmer des Bewohners/Patienten

Neben der routinemäßigen Reinigung ist die Desinfektion erforderlich bei:

• Kontamination,
• Schlussdesinfektion.

Ausnahme: Bei Acinetobacter baumannii Fußboden täglich desinfizieren.

Gründliche Schlussdesinfektion

• Nach Aufhebung der Isolierung
• Nach Verlegung, Entlassung oder Tod des MRGN-Trägers

Achtung, bei 4MRGN ist Folgendes sinnvoll:

• Gardinen und Vorhänge abnehmen und desinfizierend waschen.
• Verworfen bzw. aufbereitet werden alle offen gelagerten, patientenbezogenen Medikamente, Medizinprodukte und Wäscheteile.
• Original verpackte und geschützt gelagerte Medizinprodukte können weiterverwendet werden, falls Umverpackung verworfen oder desinfiziert wird.

Reinigungsutensilien

• Nach Gebrauch hygienisch aufbereiten.

Sehen Sie dazu auch das Schulungsmodul Aufbereitung von Desinfektionsutensilien

Instrumente

• Nach Gebrauch in geschlossenem Behälter der zentralen Aufbereitung zuführen
• oder direkt im Zimmer desinfizieren.

Generell gilt:

• Bevorzugter Einsatz von Einweginstrumenten.
• Unkritische Instrumente dem einzelnen Patienten zuordnen.

Sekrete und Ausscheidungen

• Sofort in die Toilette bzw. Steckbeckenspüle geben.

Mit MRGN kontaminierter Abfall:

• Routinemäßige Abfallentsorgung (gemäß dem hauseigenen Abfallkonzept)
  • Kein Sondermüll, kein infektiöser Abfall, kein Recycling-Material.
  • In dicht verschließbare Plastiksäcke geben.
  • Auf direktem Weg in den Hausmüllcontainer entsorgen.

Spitze, scharfe Gegenstände

• In durchstichsicheren Behältern entsorgen.
• Kein Recapping

Wäsche von MRGN-Trägern ist keine "infektiöse" Wäsche. Gehen Sie damit wie folgt vor:

• Wäscheabwurf im Patientenzimmer.
• Wäsche inkl. der kontaminierten textilen (Dienst-)Kleidung und Textilien sammeln.
• In fest verschlossenen Säcken desinfizierendem Waschverfahren zuführen oder Wäsche thermisch bzw. chemothermisch desinfizierend waschen.
• Nach Abtransport der geschlossenen Wäschesäcke sofortige Händedesinfektion.

Das Geschirr von MRGN-Trägern wird wie folgt aufbereitet:

• Nach Gebrauch in einem geschlossenen, gekennzeichneten Behälter zur Spülküche transportieren.
• Umgehend in die Spülmaschine einräumen und bei mind. 65 °C spülen.

Ein zuverlässiges Dekontaminationsverfahren von MRGN-Trägern ist nicht bekannt. Somit liegt keine einheitliche Empfehlung zur Sanierung vor.

Achtung:

• Bei Besiedelung/Infektion durch Acinetobacter baumannii wird keine selektive Darmdekontamination empfohlen.
• Es ist wissenschaftlich noch nicht umfassend bewiesen, ob durch eine antiseptische Ganzkörperwaschung bei Acinetobacter baumannii die vollständige Vernichtung der Krankheitserreger auf der Haut erreicht werden kann.
• Bei Pseudomonas aeruginosa 3MRGN oder 4MRGN sollten ausschließlich bei Mukoviszidose-Patienten Sanierungsmaßnahmen durchgeführt werden. Bei allen anderen Patientengruppen nicht, da dadurch weitere Resistenzentwicklungen für die wenigen noch wirksamen Antibiotika gefördert werden!

Experten gehen von lang andauernden Kolonisationszeiten aus. Empfohlen wird daher eine Kennzeichnung der Patientenakte, so dass bei Wiederaufnahme ggf. Kontrollabstriche und Isolierung erfolgen können.

Vorgehen bei 4MRGN:

• Frühestens 48 Std. nach letzter Antibiotikagabe
• Screening-Probe bei
  • E. coli: Rektalabstriche, ggf. Urin, chronische Wunden.
  • Klebsiella spp.: Rektalabstriche, ggf. Urin, chronische Wunden.
  • Enterobacter spp. und andere Enterobakterien: Rektalabstriche.
  • Pseudomonas aeruginosa: Rektal- und Rachenabstriche, ggf. chronische Wunden.
  • Acinetobacter baumannii: Mund-Rachen-Raum, großflächige Proben der Haut.
• An 3 Tagen im Abstand von je 2 Tagen.
• Sind alle Untersuchungsproben negativ, kann die Isolierung aufgehoben werden.

Besonderheiten:

• 3MRGN E. coli: Rektalabstrich im Rahmen des Ausbruchsmanagements bereits anerkannt.
• Für Acinetobacter baumannii sollte eine möglichst sensitive/empfindliche Screeningmethode festgelegt werden.

Screening bei Patient:

• Bei Risiko für eine 4MRGN-Infektion/-Kolonisation.
• Bei vorbekannter 4MRGN-Infektion/-Kolonisation vor geplanter Aufnahme in ein Krankenhaus.
• Bei Aufnahme nach Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern mit gehäuftem 4MRGN-Auftreten.

Screening bei Kontaktperson:

• Nach Kontakt zu 4MRGN-Trägern/-Infizierten, z. B. bei Pflege im gleichen Zimmer.