Multiresistente Erreger - MRSA/ORSA/VRSA

MRSA = Methicillin-Resistenter Staphylococcus Aureus

Das grampositive, kugelförmige Bakterium Staphylococcus aureus besiedelt in der Regel die menschliche Haut und Schleimhaut. Es kann jedoch auch schwere Wundinfektionen und Entzündungen der Atemwege hervorrufen. Solche Infektionen können bei nicht vorhandener Resistenz des Bakteriums mit Antibiotika therapiert werden. Die Methicillin-resistente Variante des Erregers ist jedoch gegen bestimmte Antibiotika (Methicillin) unempfindlich. Diese wirken somit nicht mehr bei der Behandlung einer MRSA-Infektion.

Je nach Vorkommen bzw. Übertragungsort unterscheidet man:

• haMRSA (hospital-acquired bzw. health care-associated MRSA): d. h. im Krankenhaus oder anderen medizinischen Einrichtungen übertragen (nosokomiale Infektionen).
• caMRSA (community-acquired MRSA): d. h. außerhalb vom Krankenhaus übertragen. Können auch bei Menschen ohne Risikofaktoren zu bedrohlichen Erkrankungen führen.
• laMRSA (livestock-associated MRSA): d. h. von Nutztieren auf Menschen übertragen – v. a. bei Menschen, die mit Nutztieren beruflich Kontakt haben, z. B. Landwirte, Tierärzte, Schlachthofpersonal.

Übertragungswege

• Tröpfcheninfektion (aerogen; selten)
• Schmier- oder Kontaktinfektion.

Die Hände des Personals sind der wichtigste Übertragungsweg von MRSA in medizinischen Einrichtungen.

MRSA-kolonisierte Personen geben den Erreger ab, z. B. über:

• (Handkontakt-)Flächen
• Siphons von Waschbecken
• Duschen und Badewannen
• Handtücher, Wäsche, Bettwäsche und andere Textilien

• Eiterige Infektionen der Haut und Hautanhangsgebilde (Furunkel, Karbunkel, Pyodermien)
• rezidivierende, gehäuft auftretende Abszesse
• Empyeme, wie z. B. Kieferhöhlenvereiterung

• Wundinfektionen

• Atemwegsinfektionen bis zur Pneumonie

• Diverse Entzündungen im HNO-Bereich (Ottitis media, Parotitis, Sinusitis)

• Meningitis

• Endokarditis (Entzündung der Herzinnenhaut)

• Sepsis (Entzündungsreaktion des Organismus auf eine Infektion)

• tiefgehende Haut- und Weichteil-infektionen bis hin zu nekrotisierender Fasciitis (vollständiges Absterben der Haut bis zum Muskelgewebe)

Durchführung der hygienischen Händedesinfektion:

• Vor Verlassen des Zimmers/des Haushalts
• Vor und nach Versorgung von Wunden

Bei Wundbesiedelung:

• Anlegen geeigneter Verbände vor Verlassen des Zimmers/des Haushalts, gilt auch für Tracheostoma

Bei Besiedelung/Infektion der Atemwege:

• Mund- und Nasenschutz bei Niesen und Husten verwenden.
• Einmaltaschentücher benutzen.
• Kein Lippenstift, Fettstift, Lippgloss etc. verwenden.

Berührungskontakt vermeiden zu:

• Personen mit offenen Wunden oder Hautekzemen
• Personen mit invasiven Kathetern (Harnwegskathetern, PEG-Sonden etc.)
• Schwerstkranken
• Neugeborenen und
• Tieren

(Wohlgemerkt: Dies bedeutet keine absolute Einschränkung der sozialen Kontakte sondern nur das Vermeiden von Berührungskontakten.)

Bei Besiedelung der Haut:

• Kein Puder oder Make-up verwenden.

Verbot für Besuche von:

• Sauna, Schwimmbad, Therapiebad, Whirlpool etc.

(Einmal-)Schutzhandschuhe

• Bei Kontakt zu kolonisierten/infizierten Körperstellen oder Sekreten, z. B.
  • beim Verbandswechsel
  • beim endotrachealen Absaugen
  • bei der Mundpflege
  • bei der Manipulation am Blasenkatheter
• Bei möglichem Kontakt mit erregerhaltigem Material, Körperflüssigkeiten, Ausscheidungen
• Ablegen
  • vor anderen Tätigkeiten am Patienten oder im Zimmer (Dokumentation in der Krankenakte, Aufräumarbeiten etc.)
  • vor Verlassen des Zimmers

Atemschutz/Mund-Nasen-Schutz

• Bei Tätigkeiten, bei denen Aerosole entstehen können
• Bei Besiedelung der Haut des MRSA-Trägers:
  • beim Bettenmachen
• Bei nasaler Besiedelung des MRSA-Trägers:
  • bei endotrachealem Absaugen
  • bei Niesen und/oder Husten
• Bei MRSA-Wundinfektion:
  • bei Verbandswechsel
• Zum Schutz vor Kontakt mit kontaminierten Händen (nasale Selbstinokulation)

Anmerkung: Die Anwendung einer Atemschutzmaske ist dem herkömmlichen Mund-Nasen-Schutz aufgrund des besseren Personalschutzes vorzuziehen. Zu verwenden sind partikelfiltrierende Halbmasken der Filterklassen FFP2 oder FFP3 (DIN EN 149). Sie können bei personengebundener Anwendung mehrfach benutzt werden.

Schutzkittel, langärmelig/Einmalschürze

• Bei jeder pflegerischen, diagnostischen und therapeutischen Tätigkeit mit direktem Patientenkontakt und der Gefahr der Kontamination, z. B.
  • beim Verbandswechsel
  • beim Absaugen
  • beim Bettenmachen
  • beim Umlagern oder Waschen des Patienten
  • während der Physiotherapie
  • während der Fußpflege
  • während der Haarpflege
  • beim Röntgen
  • bei invasiver Diagnostik
  • bei körperlichen Untersuchungen
• Bei Kontakt mit potenziell erregerhaltigem Material.
• Ggf. zusätzlich flüssigkeitsdichte Schutzschürze anlegen.
• Personenbezogen verwenden.
• Bei Mehrfachnutzung muss der Schutzkittel im Zimmer/Haushalt verbleiben, Innenseite vor Kontamination schützen (stationäre/ambulante Pflege).
• Wechsel täglich und bei Verschmutzuung sofort.

Für den Rettungsdienst gilt:

• Schutzkittel genügen, Infektionsanzüge/Overalls sind nicht notwendig.
• Das Tragen von Schutzkleidung ist in der Fahrerkabine nicht erforderlich. Ansonsten gilt vorab Genanntes.

Unterbringung

In der stationären Pflege Unterbringung im Einzelzimmer nicht generell notwendig. Empfehlung der Einzelunterbringung oder Kohortenisolierung auf jeden Fall bei:

• Offenen Wunden,
• invasiven Kathetern (Harnwegskatheter, PEG-Sonden etc.),
• Besiedelung der Atemwege,
  • wenn Tracheostoma angelegt ist,
  • wenn starke Sekretabsonderung vorliegt oder
  • wenn Absaugung notwendig ist.
  (Die o.g. Punkte gelten auch für den Mitbewohner.)
• Mangelnder persönlicher Hygiene.

Achtung:
Niemals MRSA- und VRE-Träger zusammenlegen. Dadurch kann MRSA die Glykopeptid-Resistenz erwerben => Vancomycin-resistenter Staphylococcus aureus (VRSA). Die Folge: Noch weniger Antibiotika sind wirksam.

Sehen Sie in diesem Zusammenhang auch das Schulungsmodul GRE/VRE.

Nichtqualifizierter Krankentransport

• Außerhalb von medizinischen Einrichtungen des Gesundheitswesens können MRSA-Träger öffentliche Verkehrsmittel und somit auch nichtqualifizierte Krankentransportdienste nutzen.
• Eine MRSA-Besiedelung alleine bedingt keinen qualifizierten Krankentransport.

Qualifizierter Krankentransport

Hier müssen die Basishygienemaßnahmen eingehalten werden, um eine Übertragung auf das Personal bzw. den nachfolgenden Patienten und das damit verbundene Kolonisation- bzw. Infektionsrisiko zu vermeiden.

Vorbereitende Maßnahmen der anfordernden Einrichtung

• Auf das notwendige Minimum beschränken.
• Als Einzeltransport anmelden.
• An Zieleinrichtung und Transportpersonal vor Verlegung Informationen weitergeben, damit erforderliche Schutzmaßnahmen veranlasst werden können.
• Aktuelle Befunde und ggf. Dokumentation von Dekontaminationsmaßnahmen in Kopie in verschlossenem Umschlag mitgeben.
• Rollstuhl/Rollator wischdesinfizieren.
• Bett frisch beziehen und wischdesinfizieren.

Patientenvorbereitung (soweit möglich)

• Antiseptisches Bad/Ganzkörperwaschung inkl. Haarwäsche
• Frische persönliche Wäsche anziehen
• Händedesinfektion durchführen
• Mund-Nasen-Schutz anlegen
• Hautläsionen/Wunden erregerdicht steril abdecken.

Maßnahmen des Einsatzpersonals

• Eingewiesenes und geschultes Personal einsetzen
• Basishygienemaßnahmen einhalten
• Bei zu erwartendem direktem Patientenkontakt PSA (Einmalschürze/-schutzkittel und Handschuhe) anlegen
• PSA ablegen
  • vor Einsteigen in die Fahrerkabine
  • nach Transportende
• Nach Ablegen der PSA hygienische Händedesinfektion durchführen
• Bei beatmeten Patienten Beatmungsfilter zwischenschalten
• Beim endotrachealen Absaugen MNS und Schutzbrille anlegen

Desinfektion

• Nach Transportende alle patientennahen Kontaktflächen wischdesinfizieren

Materialentsorgung

• Textile Bezüge/Abdeckungen wechseln und desinfizierend aufbereiten
• Abfall sachgerecht entsorgen

Nicht vergessen:
Nach Beendigung aller Maßnahmen hygienische Händedesinfektion durchführen.

Das Einsatzfahrzeug und die Besatzung sind nach Durchführung o. g. Maßnahmen sofort wieder einsetzbar.

Sehen Sie dazu auch das Modul Hygiene im Rettungsdienst

Versorgung des MRSA-Trägers

• Am Ende der Schicht, des Tages, des (Transport-/Praxis-/Ambulanz-) Programms.
• Patientenbezogene Betreuung empfohlen.
• In den Bereichen, in denen MRSA-Träger gepflegt oder behandelt werden, sollte keine Vorratshaltung von Materialien erfolgen.

Vor podologischer Behandlung

• Antiseptisches Fußbad durchführen.

Therapeutische bzw. diagnostische Maßnahmen

• Möglichst im Zimmer durchführen => Transporte gering halten!
• Wartezeiten in Praxen oder Ambulanzen vermeiden.
• Alle Kontaktflächen von am Patient genutzten Geräten nach dem Gebrauch sowie vor dem Entfernen aus dem Zimmer wischdesinfizieren, z. B. Wischdesinfektion nach Gebrauch von EKG-Elektroden und -Kabel, Köpfe von Ultraschallgeräten etc.
• Alle potenziell durch MRSA kontaminierten Kontaktflächen (z. B. Liegen) wischdesinfizieren.

Sehen Sie dazu auch das Kapitel das Desinfektionsmaßnahmen

Dialyseeinrichtungen

• Konsequente räumliche Trennung durch Zuweisung eines separaten Behandlungsraums, mindestens jedoch eine zonale Trennung, z. B. Abgrenzung durch eine mobile Trennwand.
  
  Achtung: Bei Betreten des zonal abgegrenzten Bereichs sind alle Maßnahmen wie beim Betreten eines Isolierzimmers durchzuführen!
  
• Wenn keine räumliche Trennung möglich ist, Dialyse außerhalb der Dialyseeinheit durchführen.
• Ausnahmen von der Isolierungspflicht:
  • Bei Nachweis einer auf eine Wunde begrenzte Infektion/Besiedelung.
  • Die Wunde muss mit einem nicht nässenden, dicht abschließenden Verband verschlossen bleiben.

Sehen Sie dazu auch das Kapitel das Desinfektionsmaßnahmen

• VAH-gelistete Desinfektionsmittel mit Wirkungsbereich "bakterizid" verwenden.

• Konzentration und Einwirkzeit nach Herstellerangaben einhalten. 

Oberstes Gebot: Händedesinfektion!

• Vor jedem Patientenkontakt.
• Vor und nach dem Tragen von Einmalhandschuhen.
• Nach jeder Manipulation an kolonisierten/ infizierten Körperstellen vor weiteren Tätigkeiten am Patienten (Vermeidung von Besiedelung weiterer Körperstellen).
• Nach Kontakt mit potenziell infektiösem Material.
• Vor anderen Tätigkeiten im Zimmer/Haushalt.
• Vor Verlassen des Zimmers/Haushalts.
• Regelmäßiges Unterweisen des MRSA-Trägers und seiner Besucher in korrekter Händedesinfektion.

Pflegeutensilien (Stethoskope, Blutdruckmanschetten etc.) und Geräte (Absaug-/Inhaliergeräte etc.)

• Nach jeder Benutzung/nach Patientenübergabe (Rettungsdienst) wischdesinfizieren.
• Wenn möglich (in ambulanter/stationärer Pflege) dem einzelnen Patienten zuordnen.
• Vor Entfernen aus dem Zimmer wischdesinfizieren.

Desinfektion von (Hand-)Kontaktflächen/patientennahen Flächen

• Pro Schicht bzw. mind. 1 x täglich
• Nach Patientenübergabe (Rettungsdienst/Krankentransport).

Sanitäre Einrichtungen

• Wischdesinfektion pro Schicht bzw. mind. 1 x täglich
• In Ambulanzen nach Nutzung

Pflegebad

• Nach Nutzung Desinfektion von
  • Dusch- und Badewannen
  • Haarwasch- und Fußbadewannen
  • Waschschüsseln
  • Toilettenstühlen, Hockern
  • Boden, Spritzbereich

Bei Kontamination

• Fläche sofort gezielt desinfizieren.

Gemeinschaftlich genutzte Räume

• Routinemäßige Desinfektion z. B. von
  • Speisesälen
  • Warte- und Behandlungsräumen

Fußboden im Zimmer des Bewohners/Patienten

Neben der routinemäßigen Reinigung ist die Desinfektion erforderlich bei:

• Kontamination
• Schlussdesinfektion

Gründliche Schlussdesinfektion

• Nach Verlegung, Entlassung oder Tod des MRSA-Trägers
• Nach erfolgreicher Sanierung

Reinigungsutensilien

• Nach Gebrauch hygienisch aufbereiten.

Sehen Sie dazu auch das Schulungsmodul Aufbereitung von Desinfektionsutensilien

Instrumente

• Nach Gebrauch in geschlossenem Behälter der zentralen Aufbereitung zuführen
• oder direkt im Zimmer desinfizieren.

Generell gilt: Bevorzugter Einsatz von Einweginstrumenten.

Siehe RKI-Empfehlung Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten

Sekrete und Ausscheidungen

• Sofort in die Toilette bzw. Steckbeckenspüle geben.

MRSA-kontaminierter Abfall

• Ist im Patientenzimmer zu sammeln.
• Routinemäßige Abfallentsorgung (gemäß dem hauseigenen Abfallkonzept)
  • Kein Sondermüll, kein infektiöser Abfall, kein Recycling-Material.
  • In dicht verschließbare Plastiksäcke geben.
  • Auf direktem Weg in den Hausmüllcontainer entsorgen.

Spitze, scharfe Gegenstände

• In durchstichsicheren Behältern entsorgen.
• Kein Recapping

MRSA-Wäsche ist keine "infektiöse" Wäsche. Gehen Sie damit wie folgt vor:

• Wäscheabwurf im Patientenzimmer oder geeignetem Vorraum.
• Wäsche, inkl. der kontaminierten textilen (Dienst-)Kleidung und Textilien, in geeigneten Wäschesäcken sammeln.
• In fest verschlossenen Säcken zertifiziertem desinfizierendem Waschverfahren zuführen.
• Nach Abtransport der geschlossenen Wäschesäcke sofortige Händedesinfektion.

Das Geschirr von MRSA-Trägern wird wie folgt aufbereitet:

• Routinemäßig desinfiziert bei mind. 60 °C.

Die bevorzugten Körperstellen zur Entnahme sind:

• Mind. beide vordere Nasenvorhöfe
• Rachen
• Vorhandene Wunden
• Ggf. Perineum (Analregion) und Leiste

Bei Patient:

• Bei Verdacht einer MRSA-Kolonisation/-Infektion
• Als Erfolgskontrolle nach Sanierung.
• Bei MRSA-Anamnese
  • vor geplanter Aufnahme in ein Krankenhaus
  • vor Erstaufnahme zur ambulanten Dialyse etc.
• Vor Erstaufnahme aus einer Behandlungseinrichtung mit bekanntem MRSA-Vorkommen

Bei Personal:

• Routinemäßige Untersuchung des Personals nicht notwendig.
• Empfohlen bei gehäuftem Auftreten von MRSA-Kolonisationen/-Infektionen und begründetem Verdacht, dass Personal die Streuquelle ist.
• Als Erfolgskontrolle nach Sanierung, wobei weitere Kontrollabstriche nach 10 Tagen, nach 1 und 3 Monaten empfohlen werden.

• Die Sanierung erfolgt auf Arztanordnung. Die Präparate sind zu verordnen.

Bei nasaler Besiedelung

• Behandlung 2 - 3 x täglich mit geeigneter Nasensalbe über 5 – 7 Tage.

Bei Besiedelung der Mundhöhle

• mit geeignetem Antiseptikum ausspülen, austupfen oder gurgeln.

Bei Hautkolonisation

• 1 x täglich antiseptische Ganzkörperwaschungen zur Hautdekontamination
• Evtl. 2 x pro Woche einschl. Haare

• KEINE systemische Antibiotikatherapie zur Dekolonisierung

• 1 x täglich Bettwäsche, Handtücher, Waschlappen und Unterwäsche bei bzw. nach der antiseptischen Ganzkörperpflege wechseln.

• Gegenstände des täglichen Bedarfs 1 x täglich desinfizieren.
• Tägliche Desinfektion der körpernah getragenen Gegenstände, wie z. B. Sehhilfe, Hörgerät etc.
  
  Herstellerhinweise beachten.

• Wenn möglich, Einmalartikel (Einmalrasierer, Einmalzahnbürste etc.) verwenden und nach Gebrauch verwerfen.

• Verzicht auf Lippenstift, Deoroller, Puderdosen u. ä.

• Gründliche Schlussdesinfektion nach erfolgreicher Sanierung.

Wenn Personal MRSA-Träger ist,

• entscheidet der betriebsärztliche Dienst über die
  • Sanierungsmaßnahmen (Sanierung analog der Patientensanierung empfohlen),
  • Beschäftigungsmöglichkeiten;
• sollte bis zur nachgewiesenen erfolgreichen Sanierung keine Behandlungs- und Grundpflege durchgeführt werden;
• sollten nur in der Ausnahme und unter Einhaltung strenger Schutzmaßnahmen pflegerische und therapeutische Tätigkeiten durchgeführt werden.

Entlassen/Verlegung des Patienten

• sollte unabhängig von MRSA-Besiedelung erfolgen.
• sollte an klinischem Zustand ausrichtet sein.

Information

• Bei Erstdiagnose MRSA die vorhergehende Einrichtung informieren.
• Unterrichtung der aufnehmenden Stelle in der Form, dass die Verantwortlichen die erforderlichen Schutzmaßnahmen veranlassen können.

Dokumentation

• Bei Verlegung geeignete Übergabebögen verwenden.

Networking

• Teilnahme an einrichtungs- und sektorenübergreifenden Netzwerken zur Prävention von antibiotikaresistenten Erregern.